Vstupný dotazník klienta

Meno a priezvisko klienta *

Email *

Mobil *

Zakúpené poradenstvo *

Jednorázová konzultácia (45 min)
Komplexné spánkové poradenstvo (online prednáška + 2x30 min konzultácia)
Balík 3 spánkových konzultáciá (3x30 min)
Dodatočná spánková konzultácia (30 min)

Mesto

Vek *

Zamestnanie

Ak navštevujete školu, napíšte názov a mesto

Popíšte váš spánkový problém *

Sem vpíšte stručne váš režim dňa 1 *

Čas ranného zobudenia, čas vstania z postele, večerné uloženie do postele, čas zaspatia, priebeh noci, prípadne cvičenie, škola, zamestnanie, pozeranie tv, pitie kávy, alkoholu a pod.

Sem vpíšte stručne váš režim dňa 2 *

Čas ranného zobudenia, čas vstania z postele, večerné uloženie do postele, čas zaspatia, priebeh noci, prípadne cvičenie, škola, zamestnanie, pozeranie tv, pitie kávy, alkoholu a pod.

Sem vpíšte stručne váš režim dňa 3 *

Čas ranného zobudenia, čas vstania z postele, večerné uloženie do postele, čas zaspatia, priebeh noci, prípadne cvičenie, škola, zamestnanie, pozeranie tv, pitie kávy, alkoholu a pod.

Užívate lieky alebo výživové doplnky? *

Ak užívate lieky alebo výživové doplnky, prosím uveďte aké lieči, dávkovanie, načasovanie užívania.

Máte zdravotné problémy? *

Prosím vpíšte vaše prípadné diagnózy, alergie, operácie a pod.

Súhlasím s odoslaním tohto dotazníka a mojich osobných údajov za účelom spánkového poradenstva *

Súhlasím